Le traitement médical
C’est toujours la première option
Les indications du traitement médical
Il est toujours de mise bien entendu, dès que le glaucome est diagnostiqué, et parfois c’est le seul traitement qui sera continué tout au long de la vie. Il s’agit d’abord de l’instillation d’un ou plusieurs collyres qui ont chacun leurs indications spécifiques. L’insuffisance de baisse de la pression intra-oculaire et/ou la dégradation des examens complémentaires peuvent amener en première ou seconde intention la réalisation d’un traitement laser.
Les collyres, il en existe pléthore et il faut bien sérier leurs indications électives en fonction du type de glaucome, et de l’état général du patient : état cardiovasculaire, âge, pathologies associées.
Ils agissent directement sur l’angle irido-cornéen en favorisant mécaniquement la résorption de l’humeur aqueuse (laser SLT) ou en élargissant l’ouverture de l’angle irido-cornéen (laser YAG).
Quelques grands principes
Quelque soit le niveau de l’augmentation de la pression intra-oculaire, et quelque soit le type de glaucome, le traitement de la neuropathie repose sur l’abaissement de la pression intra-oculaire. Les moyens médicaux s’inscrivent dans cette optique, quelque soit le stade dans l’évolution et les traitements antérieurs. On a coutume de dire que chaque point de baisse de la tension oculaire compte dans l’évolution à long terme. L’évolution des concepts sur la neuropathie glaucomateuse encourage à traiter les simples hypertonies oculaires sans anomalies fonctionnelles (champ visuel, OCT) en tenant compte de la notion de population à risque : antécédents familiaux, myopie, hypertension artérielle, diabète, syndrome d’apnées du sommeil, sténoses carotidiennes.
Le traitement de première est généralement un traitement médical sous forme d’une monothérapie ou d’une association fixe selon de niveau de pression initial, l’âge du patient et le type de glaucome. Un suivi régulier, au minimum deux fois par ans va vérifier l’absence de progression des déficits ou une progression compatible avec l’espérance de vie du patient et la sévérité des déficits. Les glaucomes débutants progressent lentement avec une perte de moins de 0,5 dB par an au champ visuel. L’étude de la progression en OCT est particulièrement importante au stade de glaucome prépérimétrique ou au stade débutant. Inversement à un stade avancé seul du suivi du champ visuel avec les logiciels d’analyse de la progression (analyse de tendance et d’événements) est intéressant, en effet à ce stade le suivi n’est plus possible en OCT (effet plancher). Deux études récentes (une Canadienne et une française) ont formellement démontré l’effet d’une baisse pressionnelle additionnelle par majoration du traitement médical ou si besoin par Laser ou chirurgie. Dans l’étude Canadienne lorsque que le traitement initial baisse la PIO de 30% mais que les critères prédéfinis de progression sont atteints, une baisse additionnelle de 20% permet de réduire drastiquement le taux de progression de 0,36 dB / an à 0,11 dB/an. Dans l’étude Française il y a une relation quasi linéaire entre la baisse pressionnelle additionnelle et la diminution du taux de progression. Retenons qu’une baisse de 2 mmHg supplémentaire diminue la progression de 30% ce qui équivaut à 7 années gagnées sur le champ visuel.
