Le fond d’œil

La reconnaissance des anomalies de la papille au fond d’œil est parfois d’interprétation difficile et nécessite l’analyse à l’OCT de la tête du nerf optique, avec examen de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes et des complexes cellulaires ganglionnaires maculaires. Une analyse complète du disque optique comprend pas moins de 11 éléments.
1)- La taille du disque optique. La taille de la papille est variable d’un sujet à un autre mais également entre les deux yeux. On considère une papille comme petite si le diamètre vertical est inférieur ou égal à 1,5 mm et comme grande si son diamètre est supérieur ou égal à 2,2 mm. Le nombre de fibres axonales est, en revanche, relativement fixe (entre 700 000 et 1 200 000). Ainsi une excavation sera d’autant plus pathologique si elle est observée sur un petit disque optique, tandis que ce sont les grandes papilles qui sont habituellement le siège d’une grande excavation. Les petits disques optiques sont plus fréquemment atteints de neuropathie optique ischémique antérieure aigüe et les grands disques sont à risque de développer un glaucome.
2)- La forme du disque. Il est le plus souvent ovalaire à grand axe vertical. Mais il y a des variations liées à la réfraction et des variations liées à des malformations comme les dysversions papillaire.
3)- La taille de l’anneau neurorétinien. C’est la structure essentielle à considérer, car elle reflète exactement le volume des fibres axonales constituants le nerf optique. Sa surface varie de 0,8 à 4,66 mm2. Sa taille est corrélée à la taille de la papille.
4)- La forme de l’anneau neurorétinien. Dans la plupart des papilles non dysmorphiques non glaucomateuses, l’ANR (anneau neurorétinien) est plus large en inférieur qu’en supérieur qu’en nasal puis enfin plus fin en temporal. C’est la règle mnémotechnique « ISNT » des Anglos-Saxons. Cette description clinique est différente de la densité des fibres mesurées en OCT. Les secteurs les plus riches en fibres en OCT sont situées en temporal supérieur et inférieur où convergent les fibres arciformes. La couleur de l’anneau neurorétinien a également son importance, la pâleur étant en faveur d’une neuropathie optique non glaucomateuse.
5)- La taille de l’excavation. La surface de l’excavation est corrélée à celle du disque selon l’adage « the larger the disc, the larger the cup ». L’excavation peut être en pente douce ou abrupt et alors plus facile à mesurer. Les petites papilles peuvent ne pas avoir d’excavation, dans ce cas l’excavation de la papille ne peut pas contribuer au diagnostic de glaucome. L’excavation peut apparaître uniquement à un stade avancé de la maladie. Une grande excavation n’est pas synonyme de glaucome si la papille est grande. Plusieurs éléments de l’analyse de la papille peuvent nous orienter vers une excavation physiologique : une excavation sur une grande papille, la symétrie de l’excavation, une excavation ronde à grand axe horizontal, le respect de la règle « ISNT ». A contrario la présence d’hémorragies, d’une encoche sur l’anneau neurorétinien, la présence d’une perte en fibres rétiniennes à l’OCT, une asymétrie de l’excavation supérieure à 0,2 témoignent de la présence d’un glaucome. Devant une grande excavation douteuse, une baisse d’acuité visuelle, une pâleur doivent faire rechercher une excavation non glaucomateuse (héréditaire, toxique, compressive, inflammatoire ou vasculaire).
6)- Le rapport C/D. La mesure du « C/D » vertical pour « Cup » sur « Disc » est limitée si on ne tient pas compte de la taille de la papille. Au-delà de 2,2 mm une papille pourra contenir une excavation physiologique de 6/10 et les mégapapilles (au-delà de 2,8 mm) peuvent être le siège d’une excavation de 8/10 ou plus. Ces big cup de ces grandes papilles ont des caractéristiques bien connues : symétriques rondes ou à grand axe horizontal. En deçà de 1,5 mm il n’y a pas d’excavation physiologique. L’examen du nerf optique n’est pas contributif et le diagnostic de glaucome se fera à l’OCT et au champ visuel.
7)- L’émergence du tronc central des vaisseaux. Plus la distance est importante entre le tronc central des vaisseaux et l’ANR plus l’atteinte de l’ANR est fréquente, à type d’encoche ou d’amincissement. Les vaisseaux circumlinéaires longent l’anneau neurorétinien, leur exclusion avec le temps stigmatise une diminution de l’ANR et donc un glaucome évolutif.
8)- Les hémorragies. Leur origine demeure encore mal comprise. Elles sont parfois difficiles à visualiser et plus facilement identifiables sur les rétinographies systématiques. Elles sont superficielles en flammèches, elles disparaissent en trois-quatre mois, elles marquent la conversion d’une HTO en glaucome ou l’aggravation du glaucome. Elles sont suivies d’une perte en fibres plusieurs mois plus tard.
9)- L’atrophie parapapillaire. Elle est plus fréquente dans le glaucome, où elle progresse, mais sa constatation isolée ne doit pas inquiéter. Elle est fréquente sur les yeux sains et chez les myopes. L’apport de l’OCT dans l’interprétation et la compréhension des mécanismes de l’atrophie péripapillaire a été importante. Ophtalmoscopiquement l’atrophie parapapillaire (innée ou acquise) peut être divisées en deux zones.
-La zone périphérique alpha (la plus loin du disque optique) est caractérisée par une hypo et/ou une hyperpigmentation irrégulière de l’épithélium pigmenté et un amincissement du tissu choroïdien. Elle correspond histologiquement à une atrophie de l’épithélium pigmenté et à une distribution irrégulière des granules de mélanine en son sein. Elle est généralement présente dans tous les yeux normaux.
-La zone bêta est plus proche du disque et se caractérise par une atrophie marquée de l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire entrainant une visibilité marqué des gros vaisseaux choroïdiens et de la sclère qui semble à nue. Elle correspond histologiquement à la membrane de Bruch dénudée de sa couverture de cellules pigmentées. Elle se traduit au champ visuel par un élargissement de la tâche aveugle. Cette zone bêta n’est présente que dans 16 % des yeux normaux. En cas de glaucome, la zone bêta est en regard d’une altération de l’ANR. Elle est plus large dans le secteur où la perte de l’ANR est la plus marquée.