Les lasers dans le glaucome
Véritables bijoux de la technologie
Ils ont bénéficié de progrès techniques considérables
Les traitements par laser, comme la chirurgie, ont pour objectif de réduire la pression intraoculaire en améliorant le drainage de l’humeur aqueuse ou en diminuant sa sécrétion. Les progrès technologiques ont permis d’une part de miniaturiser les appareils délivrant le faisceau laser, permettant de réaliser ces procédures en cabinet pour la plupart, et d’autre part en réduisant les effets thermiques sur les tissus oculaires, ce qui améliore les résultat du traitement et autorise la répétition des séances.
Le laser SLT dans le glaucome chronique
C’est une technique d’envergure dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert et de l’hypertonie oculaire. Initialement proposé en deuxième intention après échec du traitement par collyres, il est actuellement proposé aux USA en première intention afin d’éviter les effets secondaires de ceux-là.
Le principe de réalisation
La trabéculoplastie sélective utilise un faisceau laser délivrant une très courte impulsion sur les cellules pigmentées du trabéculum. Le but est de détruire ces cellules et de provoquer secondairement un remaniement de la structure du trabéculum, avec une augmentation de sa perméabilité. Son grand avantage par rapport au laser Argon, qui avait été également proposé, est de provoquer un effet thermique négligeable avec peu de lésions cicatricielles, permettant de répéter si nécessaire la procédure un grand nombre de fois. Il faut donc noter que le mécanisme d’action est biologique, expliquant que l’effet optimum du laser se mesure à plusieurs mois de la procédure, et qu’il est possible d’observer une atténuation dans le temps de ses effets.
Le patient est assis devant le laser, un verre de contact est posé sur l’oeil après anesthésie locale topique. Il permet de focaliser le faisceau laser sur la trabéculum au fond de l’angle irido-cornéen.
La totalité de l’angle irido-cornéen est traité en deux séances qui sont réalisées à une semaine d’intervalle, pour une bonne tolérance de chaque séance. Les impacts de laser sont jointifs mais ne se superposent pas. Les cellules pigmentées sont véritablement volatilisées par le faisceau bref mais puissant, et on observe une petite bulle de gaz témoin à chaque point d’impact. Un contrôle tensionnel est effectué entre les deux séances afin de dépister une éventuelle poussée hypertonique transitoire qui n’est pas rare après la première séance. Un traitement anti-inflammatoire local et hypotonisant par voie générale est systématiquement donné afin d’éviter cette complication, résolutive en quelques jours.
Les résultats et les indications
Les résultats tensionnels à moyen et long terme ne font pas consensus dans la littérature car les études publiées mélangent allègrement les patients traités en première intention avant tout traitement par collyres et ceux qui le sont en deuxième intention, avec traitement concomitant par collyres ou non. Néanmoins, en confrontant notre expérience propre de la technique avec les données des grandes séries publiées, il est possible de dégager quelques grandes orientations de bonnes pratiques :
1 – Il faut réserver ce traitement aux angles bien ouverts afin d’éviter des processus cicatriciels avec l’iris obérant le résultat. Nous pratiquons souvent une iridotomie périphérique pour pallier à ce problème.
2 – Il ne faut pas traiter en cas de tension oculaire trop importante car il existe des risques d’hypertonie réactionnelle aggravant le problème et exposant à des complications graves (occlusions vasculaires rétiniennes avec risque de cécité).
3 – Les résultats de seconde intention montrent une baisse à long terme de 3 à 4 mmHg dans 30 à 40% des cas. Cela est comparable à l’effet moyen d’un collyre, mais les remontées de tension oculaire sont fréquentes. Il est alors possible de refaire une autre séance de laser SLT car l’effet thermique de faible intensité de ce type de laser ne laisse que peut de lésions cicatricielles dans l’angle.
4 – Le traitement en première intention , semble montrer dans les grandes séries américaines, de bons résultats à 3 ans d’évolution, une seule séance étant nécessaire dans 3/4 des cas. Cet effet bénéfique étant effectif même lorsque l’on répète la procédure après un échec initial. Ces résultats expliquent que le laser SLT devient la procédure de choix en première intention outre-atlantique, en particulier pour les patients qui sont de mauvais observants ou qui ne veulent pas, pour des raisons de confort, de leur traitement par collyres. Enfin, le coût du traitement par collyres est certainement à prendre en compte.
Le laser YAG : l’iridotomie
C’est la technique actuelle de prévention et de traitement du glaucome aigu. La séance de laser YAG est réalisée dans les mêmes conditions que pour le laser SLT, mais avec un faisceau laser différent. L’effet de ce laser est beaucoup plus agressif, il découpe littéralement l’iris en constituant un trou perforant.
Le principe de réalisation
Formation d’un bloc pupillaire
Sur un angle irido-cornéen anatomiquement prédisposé, très étroit, survient une dilatation pupillaire intempestive secondaire à une prise médicamenteuse, ou à une simple émotion, et l’angle irido-cornéen se ferme complètement à la suite de la constitution d’un bloc pupillaire. Le flux d’humeur aqueuse, qui ne peut plus s’évacuer au fond de l’angle à travers le trabéculum, s’accumule derrière l’iris qui prend une forme bombée convexe vers l’avant, et la chambre antérieure devient filiforme. La crise de glaucome aigu est constituée.
Le faisceau laser vient perforer l’iris et réaliser une iridotomie perforante qu’il ne faut pas faire trop basale. Autrefois, ce geste simple nécessitait un abord chirurgical.
La circulation d’humeur aqueuses est rétablie entre la chambre postérieure en arrière de l’iris et la chambre antérieure, la filtration reprenant à travers le trabéculum.
L’iridotomie se fait habituellement en haut pour ne pas entrainer d’éblouissement : la paupière supérieure recouvrant le limbe supérieur, elle joue le rôle de visière protectrice.
Mais le laser peut également être fait en bas suivant les données de la gonioscopie.
Les indications de l'iridotomie
Elles sont au nombre de trois
1- La fermeture complète de l’angle, avec une symptomatologie caractéristique de crise de glaucome aigu
2- La fermeture incomplète intermittente de l’angle avec des crises oculaires douloureuses répétitives.
3- Dans le glaucome chronique, à chaque fois qu’un angle étroit est susceptible de se fermer.
Le cyclo-affaiblissement transcléral
Il est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale en chirurgie ambulatoire. Une sonde de laser diode est appliqué sur la sclère en regard des procès ciliaires, afin d’en détruire une partie et d’entraîner donc une baisse de la sécrétion d’humeur aqueuse.
Les actuelles modalités d’application du laser font alterner de courtes séances d’exposition avec des périodes de refroidissement; cette distribution pulsée du laser diode réduit considérablement les complications inflammatoires. Le mode d’action ne serait pas uniquement du à un effet thermique de destruction, mais aussi à des remaniements de la structure de l’angle, du corps ciliaire et de la voie uvéo-sclérale avec augmentation de la filtration de l’humeur aqueuse.
Son intérêt réside dans sa rapidité et sa simplicité technique, mais il peut en résulter une baisse importante de tension oculaire, avec des complications sévères. Malgré son taux de réussite important, la majorité des opérateurs réservent cette intervention aux glaucomes dits réfractaires, résistant aux autres traitements médicaux ou chirurgicaux. De nouvelles techniques utilisent non plus une source laser mais des ultra-sons focalisés de haute intensité sont réputées beaucoup moins agressives tout en étant efficaces. Beaucoup mieux tolérées que la technique initiale au laser diode, elles peuvent rentrer dans le cadre d’une routine, mais leurs résultats doivent être évalués.
