Les microshunts à glaucome
Sont-ils l’avenir de la chirurgie ?
Les MIGS utilisant des shunts
Les chirurgies filtrantes ( trabéculectomie et sclérectomie profonde) possèdent des effets secondaires non négligeables pour le patient (hypotonie, remontée tensionnelle, perte du point de fixation ..) et la gestion des suites opératoires est difficile, fastidieuse et chronophage (needling, gestion des points, massages ..). Depuis quelques années des techniques chirurgicales alternatives appelées MIGS (ou micro invasive glaucoma surgery) permettent d’abaisser la PIO en réduisant les risques post-opératoires. Seuls certains de ces dispositifs sont disponibles en France. La plupart des shunts à glaucome permettent de faire une chirurgie peu invasive qui entre dans le cadre des MIGS. Nous nous intéressons ici, parmi toutes les procédures MIGS, à celles qui utilisent un « stent », c’est à dire un micro-implant de drainage positionné à l’intérieur de l’oeil (ab interno), ou à l’extérieur (ab externo) pour l’InnFocus Micro Shunt dont nous développerons précisément la technique. Ils permettent d’obtenir des réductions modérées de la PIO qui sont surtout bénéfiques dans le glaucome léger, mais Ils sont aussi efficaces chez les patients atteints de glaucome modéré à sévère. Comme le montre l’illustration ci-dessous, la Clinique Mutualiste de Pessac s’est illustrée dès le début dans cette technique chirurgicale innovante grâce aux travaux cliniques du Pr Isabelle RISS en relation avec l’Université de Miami. Le schéma ci-dessous est emprunté au Pr Jean-Marie PAREL (Director of Ophthalmic Biophysics Center, Bascom Palmer Eye Institute, Miami).
LE PRESERFLO™ MICROSHUNT
L’histoire des micro-shunts commence au début des années 2000. Le développement des différents modèles a permis d’obtenir des résultats pressionnels de plus en plus favorables. L’InnFocus Micro Shunt (IMS) des laboratoires SANTEN est le dernier né et continue de bénéficier d’améliorations techniques grâce aux résultats de l’étude multicentrique internationale qui continue après l’obtention du marquage CE. Il a été récemment débaptisé et porte le nom de PRESERFLO™ MicroShunt.
La technique d'implantation
L’implantation est une technique simple et peut être combinée avec une chirurgie de la cataracte. L’insertion du shunt ne prend que quelques minutes, elle est effectuée ab externo sous anesthésie topique, le patient regardant vers le bas durant toute la durée de l’intervention.
La conjonctive est désinsérée au limbe sur une longueur d’arc de 4 à 6 mm et le plan conjonctivo-ténonien disséqué loin derrière dans les fornix. La sclère doit être laissée sans tissu résiduel et tout saignement doit être stoppé par une cautérisation soigneuse. Des éponges imbibées de Mitomycine C (MMC) sont appliquées pendant 2 minutes sur la sclère qui a été laissée à nue, le plan conjonctivo-ténonien rabattu sur elles. Puis elles sont enlevées et la sclère est rincée abondamment au BSS.
Un marquage sur la sclère est effectué à 3 mm en arrière du limbe, puis un tunnel intrascléral de 2 mm de long et de 1 mm de large est créé à l’aide d’un couteau calibré, radiaire et perpendiculaire au limbe. Puis ce tunnel scléral est perforé sous le limbe à l’aide d’une aiguille de 25 gauge de manière à constituer un fin tractus s’ouvrant dans la chambre antérieure à travers le fond de l’angle irido-cornéen. L’aiguille est constamment bien visualisée devant le plan irien.
Le microshunt est enfilé à travers le tractus de l’aiguille avec son extrémité distale dans la chambre antérieure. L’IMS reste coincé en place grâce à son aileron qui empêche le dispositif de migrer dans la chambre antérieure et assure sa stabilité. L’aileron empêche également les fuites autour de l’extérieur de l’IMS. On peut vérifier le bon fonctionnement du dispositif par l’apparition d’une goutte d’humeur aqueuse à l’extrémité du tube. Finalement, la partie proximale du shunt est placé sous le plan conjonctivo-ténonien, et l’incision conjonctivale est refermée par des points de sutures au limbe.
Quelques vidéos explicatives
Le mécanisme d'action du shunt
Le PRESERFLO™ MICROSHUNT (PMS) crée un drainage de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctivo-ténonien. La biocompatibilité du PMS explique l’absence d’extrusion ou d’encapsulation.
Les microshunts créent un drainage de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctivo-ténonien comme dans toutes les chirurgies filtrantes perforantes, mais le risque d’hypotonie post-opératoire est faible car la lumière du tube est suffisamment longue (8,5 mm). Elle est également suffisamment large (70 μm) pour laisser passer les cellules endothéliales décollées et éviter ainsi que le shunt ne se bouche.
Le PRESERFLO™ MICROSHUNT (PMS) est un microshunt très innovant, fait d’un matériau spécial (SIBS) qui n’induit pas de réaction à corps étranger. La SIBS est une molécule ultra stable, qui n’induit qu’une production de myofibroblastes insignifiante, avec absence de réaction tissulaire et aucune néovascularisation lorsqu’il est placé dans l’espace sous-conjonctival. La biocompatibilité du SIBS est éprouvée, il a été utilisé pour la première fois dans les stents coronaires il y a une vingtaine d’année et il reste le matériau de référence chez l’homme. Son invention est le résultat des travaux du Dr Len PINCHUK.
Docteur Leonard Pinchuk est un « serial » entrepreneur et un inventeur prolifique. Il a déposé pas moins de 112 brevets aux USA. Distinguished Research Professor of Biomedical Engineering de l’Université de Miami, il est également membre d’AIMBE, de l’Académie Nationale d’Ingénierie et le récipiendaire de la Greater Miami Chamber of Commerce Health Care Heroes Award. Il a originellement synthétisé la SIBS pour l’employer dans la fabrication de stents coronaires, mais il passe actuellement le plus clair de son temps dans le domaine du glaucome. Basé à Miami en Floride, le Dr Pinchuk a décrit les travaux princeps qui ont mené à l’IMS actuel commercialisé par SANTEN. Il a réalisé ses premièrs travaux dans les laboratoires du Pr Jean-Marie PAREL.
C'est une procédure de choix
L’implantation du PRESERFLO Microshunt est une procédure qui permet une réduction de la pression intraoculaire immédiate et sûre, et n’induit aucune complication à long terme menaçant la vue à 2 ans.
Les ophtalmologistes qui se méfient des complications de la trabéculectomie (hypotonie immédiate, décollement choroïdien, bulle de filtration exubérante, infection de la bulle de filtration, endophtalmie, enkystement de la bulle de filtration et remontée tensionnelle avec échec à plus ou moins long terme) ou ceux de la sclérectomie profonde (perte d’efficacité avec le temps) peuvent maintenant bénéficier d’une nouvelle chirurgie plus sûre, alternative à l’étalon-or qui reste la trabéculectomie. En offrant un abaissement de la PIO pouvant traiter tous les stades du glaucome, c’est un concurrent sérieux qui offre des suites postopératoires simples et une réhabilitation rapide de l’acuité visuelle.
Visualisez l'interview du Pr RISS
Le Pr RISS de l’Université de Bordeaux a étroitement collaboré avec l’Université de Miami dans la conception définitive du shunt actuel. Filmé à la réunion annuelle de l’ European Society of Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS). Septembre 2016. Les travaux de recherche clinique se poursuivent à l’heure actuelle à la Clinique Mutualiste.
LE CLOU Ex-PRESS
Ce procédé, mis au point dans les années 80, a évolué à de multiples reprises. Il a longtemps eu notre préférence par rapport aux filtrantes classiques et a connu depuis un très grand développement dans le monde et aux USA notamment. Elle apporte aux autres techniques de drainage simplicité, efficacité et sécurité lorsqu’elle est réalisée sous un volet scléral.
Les avantages de la technique
C’est une intervention rapide, dont l’apprentissage chirurgical ne comporte aucune difficulté supplémentaire à un opérateur habitué à la réalisation de la trabéculectomie. Une bonne filtration sous-conjonctivale est subordonnée à une dissection très postérieure de la conjonctive.
Les inconvénients de la technique
La technique initiale ne se faisait pas sous volet scléral et pouvait conduire à la migration du clou sous la conjonctive, voire à son extériorisation nécessitant une ablation de la prothèse.
Visualisez cette vidéo du Pr RISS
L’intervention se déroule sous anesthésie topique en chirurgie ambulatoire stricte. Cette intervention a été longtemps de mise avant l’apparition du dispositif de Santen car elle était techniquement simple, efficiente et réversible.
L’iSTENT DE GLAUKOS
Le mode de fonctionnement
L’iStent inject® W est conçu pour améliorer l’écoulement aqueux à travers la voie d’écoulement physiologique naturel. Une fois le dispositif implanté dans le trabéculum, il est conçu pour maintenir ouverte cette partie de l’anatomie oculaire pour permettre à l’humeur aqueuse de s’écouler de la chambre antérieure vers le canal de Schlemm. Une contre-pression épisclérale naturelle de 8 à 11 mmHg dans le trabéculum réduit le risque d’hypotonie.
La réalisation pratique
Les iStent sont préchargés par deux dans un injecteur passant par une incision cornéenne avec la main droite du chirurgien pour un droitier. La chirurgie se fait sous anesthésie topique et nécessite une rotation du microscope, une rotation de la tête du patient et l’utilisation dans la main gauche du chirurgien d’un gonioprisme pour injecter l’iStent dans le canal de Schlemm. Après implantation, on peut voir la remise en circulation des veines épisclérales. L’iStent est en titane enduit d’héparine, il possède une une grande stabilité et est facile à injecter.
Animation explicative
Avec l'aimable autorisation des laboratoires Glaukos
L’injection d’un seul iStent permet de réduire la PIO de 16% en moyenne avec un suivi de 54 mois avec une réduction significative du nombre de traitements. L’injection de deux, voire de trois iStent, permet de réduire d’avantage la PIO.
L’iStent permet de prendre en charges les glaucomes débutants à modérés avec une chirurgie combinée de la cataracte. Dans notre expérience cette technique peut aussi être utile après une chirurgie filtrante pour compléter son action à l’occasion d’une chirurgie de la cataracte, ou avant une chirurgie filtrante lorsque la chirurgie de la cataracte s’impose si le cristallin est trop volumineux.
Depuis les premières générations d’iStent en 2004, plus de 500 000 iStent ont été implantés dans le monde. Actuellement l’iStent inject® W a obtenu l’agrément de la FDA en 2012 puis de l’HAS en 2013 et est actuellement pris en charge par la Sécurité Sociale dans certaines indications : chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome primitif à angle ouvert, glaucome secondaire pigmentaire, glaucome secondaire pseudoexfoliatif mal équilibrés par les bithérapies ou intolérants aux collyres. Nous mettons beaucoup d’iStent en association avec la chirurgie de la cataracte. Cette technique nécessite de pratiquer une gonioscopie en peropératoire, ce qui impose une voie d’abord temporale de la cataracte. Elle est très intéressante en cas d’hypertonie oculaire ou de glaucome débutant. En cas de glaucome avéré, elle permet simplement de diminuer le nombre de collyres nécessaires.
L’iStent infinite® est identique au système de microdérivation trabéculaire iStent inject® W. Ce modèle repose sur la mise en place de trois stents dans le canal de Schlemm. Les premiers résultats ont été communiqués en janvier 2021 avec des résultats très encourageants et l’autorisation FDA est en attente.
L'iDose®
Sa mise en place est identique à celle des autres implants iStent®. Il libère un principe actif (travoprost) dans la chambre antérieure à partir d’un micro-réservoir. On s’affranchit ainsi des problèmes d’observance et de tolérance du collyre.
LES AUTRES PROCEDURES
Il existe de nombreuses procédures employant des microshunts en dehors de l’IMS de SANTEN, et qui sont utilisés dans le monde entier. Nous n’avons l’expérience que de quelques unes d’entre elles.
CyPass Micro-Stent (Alcon)
Il a pour caractéristique de dériver l’humeur aqueuse depuis la chambre antérieure vers l’espace supra-cilio-choroïdien (entre le corps ciliaire et la sclère). Le laboratoire Alcon a arrêté cette procédure en raison des complications endothéliales induites par cet implant.
MINIject® (iStar Medical)
MINIject® est un dispositif suprachoroïdien fabriqué avec du silicium biocompatible contenant une microstructure poreuse favorisant son intégration aux tissus, limitant la fibrose. Son injection se fait ab interno et les résultats semblent très prometteurs.
XEN Gel Implant (Allergan)
Il est introduit ab interno, à travers le trabeculum, dans l’espace sous conjonctival, et va créer une filtration sous conjonctivale entretenue par l’action anticicatrisante de la Mitomycine C préalablement injectée. L’implant Xen est un tube de gélatine recouvert de glutaraldéhyde long de 6 mm et avec un diamètre de 45 nm. Il se rigidifie en quelques minutes au contact de l’humeur acqueuse ce qui permet de le stabiliser. L’inconvénient de cette techniques est le taux élevé de needlings nécessaires.
Animation explicative
Avec l’aimable autorisation des laboratoires Allergan
Trabectome
Après chirurgie de la cataracte une sonde est introduite par l’incision de la cataracte et insérée dans le canal de Schlemm en traversant le filtre trabéculaire qui est soit cautérisé soit enlevé par ionisation; les débris sont évacués avec une sonde d’irrigation-aspiration. La baisse pressionnelle est de 20 à 40% après plusieurs années. Les complications sont rares en dehors des hémorragies. Cette technique a été aussi proposée pour traiter les glaucomes juvéniles, congénitaux ou par pseudo-exfoliation capsulaire.
Le Gold Shunt
Le Gold Shunt (SOLX Inc) est positionné ab externo en suprachoroïdien et sous un volet scléral. Nous avons une grosse expérience du Gold Shunt, c’est une technique aisée à mettre en oeuvre et qui peut donner d’excellents résultats, mais qui n’est pas reproductible.
Hydrus Microstent (Ivantis Inc.)
Placé dans le canal de Schlemm, il favorise l’écoulement de l’humeur aqueuse le long du microstent, et en s’expansant il dilate le diamètre du canal sur 90° environ.
Ecoulement dans le Schlemm
Dilatation du Schlemm
Un quart de la circonférence
L' ABiC™ (Ellex)
La canaloplastie ab interno (ABiC), est réalisée après une goniotomie. Elle utilise un micro-cathéter de 250 microns (Ellex, abiScience ) couplé à une fibre optique permettant de visualiser la progression du cathéter dans le canal de Schlemm sur les 360°. Puis le cathéter est lentement retiré tout en dilatant le canal à l’aide d’une injection d’un produit visqueux. Cette technique évite la destruction tissulaire faite avec le Trabectome. L’ABiC peut, ou non, être associée à une chirurgie de la cataracte et permet d’obtenir une baisse de la PIO de 30% à un an en moyenne.
Commentaires sur la chirurgie du glaucome
1 – Quand bien même il n’existe pas d’attitude consensuelle vis-à-vis des chirurgies micro-invasives (MIGS), ces dernières ont modifié les modalités de prise en charge du glaucome. L’efficacité ou non du laser SLT peut aider à localiser l’obstacle à l’évacuation de l’humeur aqueuse et à choisir la MIGS la plus adaptée à chaque patient. Si le laser SLT fonctionne mais donne un résultat insuffisant, il peut être complété par une MIG qui a pour but d’augmenter la filtration trabéculaire. En revanche si le laser SLT ne donne pas de résultat, il vaut mieux choisir une technique chirurgicale différente car dans un tel cas l’obstacle n’est pas trabéculaire. Ces techniques induisent une baisse pressionnelle moindre que les chirurgies filtrantes traditionnelles mais possèdent un profil de tolérance meilleur. Ces chirurgies plus brèves, moins invasives avec une courbe d’apprentissage de la technique moins longue et une récupération de la vision plus rapide sont actuellement proposées par l’EGS (European Glaucoma Society) pour les glaucomes minimes à modérés.
2 – Les MIGS peuvent être classées selon la voie d’abord (ab interno ou ab externo) et selon leur mode de fonctionnement. °Le XEN permet d’obtenir une bulle de filtration par voie ab interno alors que le Preserflo et l’ExPRESS sont des chirurgies filtrantes ab externo. Le taux de needlings nécessaires est plus élevé avec le XEN qu’avec le Preserflo. L’ExPress est d’avantage une trabéculectomie simplifiée qu’une procédure MIGS. °Un autre abord est la voie trabéculaire : clivage (trabectome), dilatation (ABiC), pontage (Hydrus) ou mise en place de micropontages (iStent). Cet abord trabéculaire permet d’augmenter l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie trabéculaire. °L’abord supra-cilaire a l’énorme avantage d’être simple et rapide et de s’affranchir d’une bulle de filtration. Les dispositifs sont le Gold Shunt, l’iStent Supra, le MINIject alors que le Cypass a été retiré du marché mondial.
L’hétérogénéité des différents dispositifs permet une prise en charge individualisée des patients. Cependant les indications restent incertaines en raison d’un recul encore insuffisant pour nombre de ces techniques. Si l’effet d’un MIGS est insuffisant, la tendance est de compléter l’effet obtenu par un laser SLT plutôt que de réintroduire un collyre.
