Les points importants
En pratique journalière
Le bréviaire pour les patients
Les différents sujets évoqués ici l’ont déjà été auparavant dans les différents chapitres, mais un résumé simplifié est utile en pratique quotidienne pour se souvenir de quelques points précis. En particulier, les différentes mesures à mettre en oeuvre en ce qui concerne le dépistage sont fondamentales afin d’éviter le pire, c’est à dire de laisser évoluer un glaucome sans traitement.
Le dépistage
Le dépistage s’entend comme un diagnostic qui n’a été motivé par aucun signe clinique d’appel, ce qui est le lot commun dans le glaucome. En particulier, l’absence d’hypertonie oculaire ne doit pas dispenser de réaliser les tests de dépistage.
Le dépistage du glaucome est souhaitable
- C’est une maladie fréquente et c’est la première cause de cécité irréversible dans le monde. En 2010, 2,1 millions de personnes étaient aveugles (6% des patients), et 4,2 % malvoyantes (2,2%). Aujourd’hui, il est admis que 80 millions de personnes sont atteintes.
- La phase préclinique asymptomatique est longue. Parmi les patients atteints, 50% sont globalement méconnus, pour 90% dans les pays en voie de développement.
- Le traitement précoce est efficace.Les tests de dépistage ne sont pas invasifs et la prise en charge de cette maladie modifie drastiquement la qualité de vie des patients.
Les facteurs de risque sont connus
En dehors de l’hypertonie oculaire qui reste le principal facteur de risque, retenons essentiellement :
- La myopie est un facteur de risque de glaucome à pression normale et de glaucome pressionnel. La myopie complique l’interprétation du champ visuel et modifie l’analyse OCT. Dans une étude récente (Korean Ophtalmological Society), le glaucome du myope est plus fréquent encore chez l’homme.
- L’âge. Le risque augmente de façon exponentielle avec l’âge. Entre 70 et 80 ans, le risque est 12 fois plus important qu’entre 40-50 ans dans une étude Australienne.
- La race. Le risque est quatre fois plus important chez les afro-américains que chez les blancs non hispaniques.
- Les facteurs génétiques. Les antécédents familiaux de glaucome sont un facteur de risque majeur. En cas d’antécédent au premier degré, le risque est multiplié par huit. Actuellement, les tests génétiques ne permettent pas d’assurer un dépistage efficace.
- D’autres facteurs de risque sont moins bien cernés : HTA, HypoTA, diabète, migraines, les désordres thyroïdiens, l’apnée du sommeil, les maladies infectieuses et immunitaires.
Le dépistage du glaucome est possible
Le dépistage implique l’utilisation de tests de haute spécificité alors que le diagnostic utilise lui des tests de forte sensibilité. Il repose sur le triptyque:
Fond d’œil/champ visuel/imagerie du NO
La pression intraoculaire est un facteur causal majeur du glaucome, mais 40 à 75 % des patients n’ont pas d’hypertonie au moment du diagnostic, et les patients hypertones non glaucomateux doivent être dépistés régulièrement. Il y a beaucoup de facteurs qui influencent la mesure de la pression à l’aplanation : l’épaisseur le la cornée, son rayon de courbure, son taux d’hydratation et son hystérèse. La sensibilité de la mesure de la pression intraoculaire pour dépister un glaucome est faible (22,1%) mais avec une spécificité de 78,1%. En effet en occident 50% des glaucomes ont une pression intraoculaire normale alors qu’en Asie ce taux est presque de 100%.
- L’évaluation clinique du nerf optique. Le diagnostic de glaucome au fond d’œil ne se fait pas sur un seul paramètre tel que la mesure de l’excavation qui, utilisée seule, sous estime la pathologie. Il faut un entrainement pour dépister un glaucome au fond d’œil ou encore pour identifier un sujet suspect. L’obtention d’une bonne rétinographie non mydriatique est difficile en raison de fréquence de la cataracte à partir d’un certain âge et une rétinographie mydriatique risque d’induire une fermeture de l’angle. Un rapport C/D compris entre 0,59 et 0,7 a une sensibilité entre 65 et 77% et une spécificité entre 59 et 98%.
- Le champ visuel : Pour un dépistage rapide ( deux minutes par œil) la périmétrie FDT avec le test C-20-5 possède une sensibilité et une spécificité entre 80 et 100%.
- L’imagerie du nerf optique : Les OCT actuels ( Spectral Domain OCT) effectuent 55000 A-csans par seconde avec une résolution axiale de 5 microns, ce qui a radicalement changé la donne. Cependant le diagnostic de glaucome repose toujours sur la confrontation du fond d’œil, du champ visuel et de l’imagerie du nerf optique.
- Les tests génétiques : La mutation du gêne MYOC (gêne Myociline) est associé à un GAO dans 90% des cas. Cette mutation est responsable au total de seulement 5% des glaucomes ce qui réduit l’utilité de ce test en tant que test de dépistage.
Les questions fréquemment posées
Ce sont celles que les ophtalmologistes rencontrent le plus souvent dans leur pratique journalière, et auxquelles sont confrontés les patients. Bien entendu, il ne peut s’agir que d’un canevas résumant les principales options diagnostiques et thérapeutiques, ce bref résumé ne pouvant se substituer à une consultation véritable qui tient compte de certains aspects particuliers inhérents à chaque cas clinique.
Concernant le diagnostic
Il n’y en a pas le plus souvent, sauf en cas de tension oculaire très élevée (douleurs oculaires, vision floue, œil rouge). D’où l’importance du dépistage, de manière systématique ou au moins dans les populations à risque.
Non, mais c’est un facteur de risque important nécessitant la pratique d’examens complémentaires explorant la tête du nerf optique (OCT).
Non, un glaucome avéré avec atteinte des fibres du nerf optique peut se voir avec une TO basse, c’est le domaine du glaucome à pression normale.
Il y en a très peu en dehors d’une thérapeutique prise en parallèle (cortisone, dérivés atropiniques, …), le paramètre tension oculaire étant relié presque exclusivement à une régulation propre à l’œil.
Il existe une variation diurne du chiffre mesuré, en particulier en cas de glaucome. On peut d’ailleurs effectuer une courbe de TO nycthémérale pour dépister des pics de TO pendant la nuit afin d’adapter le traitement en conséquence. Avec l’age la pression a tendance à augmenter.
En moyenne deux fois par an lorsque la pathologie semble stabilisée, mais parfois beaucoup plus souvent lorsque la gravité du glaucome l’exige.
Non, tous les examens se déroulent sans dilatation pupillaire, sauf si une autre pathologie est associée, comme la cataracte par exemple.
Deux cas de figure se dessinent schématiquement : le glaucome est découvert tôt, bien surveillé et le traitement est bien suivi, le risque de cécité est alors beaucoup plus rare qu’avant. Au contraire, si le glaucome est découvert trop tard, ou si l’observance au traitement est faible, alors ce risque est beaucoup plus grand. Mais tous les intermédiaires existent bien sûr, la partie n’étant jamais gagnée d’avance.
Le glaucome est plus fréquent après 40 ans, mais il n’y a pas d’âge minimal. En particulier dans les familles à risque, la mesure de la tension oculaire peut commencer dès l’adolescence.
Concernant le traitement
Bien entendu, il est essentiel de consulter avec le traitement habituel en place pour justement apprécier correctement l’efficacité de ce traitement. Il est parfois intéressant de vérifier la TO sans traitement, dans ce cas l’ophtalmologiste le précisera expressément.
La posologie du traitement est à respecter scrupuleusement, mais bien évidemment un oubli de temps en temps est humain !
Oui, les analogues des prostaglandins sont connus pour pouvoir foncer un iris clair dans un grand pourcentage de cas.
Le rythme d’instillation est propre à chaque collyre, il faut le respecter. Certains doivent être mis une fois par jour, d’autres matin et soir.
Oui, mais bien entendu nous ne sommes pas à une heure près !
Oui, dès que le traitement est arrêté, la pression remonte.
Ils sont locaux, et généraux. Ils sont variables, et fréquents. Se référer au chapitre du traitement médicamenteux.
Oui, mais dans un nombre limité de cas, environ 30 à 40% des cas environ.
Parfois oui, lorsque la baisse de tension oculaire n’a pas été suffisante, mais avec des collyres moins puissants et mieux tolérés souvent.
Oui dans la très grande majorité des cas, sauf lorsque la gravité du glaucome impose une surveillance rapprochée en post-opératoire.
Oui parfois, comme après le laser SLT et dans les mêmes conditions.
