La gonioscopie
Elle est systématique et répétée
L'examen de l'angle irido-cornéen
Un verre à gonioscopie est posé sur l’œil sous anesthésie locale sur un patient en position assise à la lampe à fente.
Les miroirs incorporés dans le verre et inclinés à 45 degrés permettent de distinguer tous les détails du fond de l’angle.
La visualisation des différentes structures permet d’évaluer l’ouverture de l’angle ainsi que son degré de pigmentation.
L'évaluation de l'ouverture de l'angle
Elle va déterminer la part de l’obstacle pré-trabéculaire dans l’augmentation de pression. Plus l’angle est ouvert, moins cet obstacle est important dans la genèse de l’hypertonie oculaire.
GONIOSCOPIE STATIQUE
La position relative du plateau irien par rapport au plan cornéen détermine le degré d’ouverture de l’angle. Elle explique les données de la gonioscopie. La fermeture est impossible au delà de 40°, probable en dessous de 10°. Mais la courbure de l’iris et son site d’insertion sur le corps ciliaire jouent également un rôle, et sont bien visualisés sur l’UBM (cf examen du segment antérieur).
GONIOSCOPIE DYNAMIQUE
La gonioscopie statique indirecte peut être complétée par une gonioscopie dynamique. En exerçant une pression sur le globe oculaire avec le verre à gonioscopie, cette manœuvre permet de différencier, en cas d’angle apparemment fermé, s’il s’agit d’un simple contact irido-trabéculaire réversible ou d’une synéchie irido-cornéenne irréversible fermant l‘angle partiellement ou complètement.
Les limites de la gonioscopie
Dans certain cas l’angle irido-cornéen se ferme uniquement à l’obscurité, et l’on comprend pourquoi la gonioscopie indirecte faite en photopique doit être complétée par une OCT et mieux encore par une échographie UBM en photopique et à l’obscurité (Cf. Echographie en mode UBM).
Les autres anomalies de l'angle
Les variations inter-individuelles de l’angle sont nombreuses, nous ne mentionneront que les plus fréquentes parmi les aspects anormaux, susceptibles d’entraîner une augmentation de la pression intraoculaire. On peut également visualiser une disposition de l’angle évoquant un glaucome congénital ou juvénile, un syndrome irido-endothélial, ou encore un recessus traumatique de l’angle.
PRESENCE D’UN MATERIEL ANORMAL
L’examen permet, en cas d’angle ouvert, de repérer la présence d’un matériel anormal : grande quantité de pigment en cas de glaucome pigmentaire, matériel exfoliatif en cas de glaucome pseudo-exfoliatif.
L’aspect en gonioscopie de la pseudo-exfoliation est en général discret, sous forme d’un liseré pigmenté en avant du trabéculum. Cet aspect discret peut amener à une sous-estimation des cas si on ne prend pas la peine de dilater les patients glaucomateux afin d’examiner le cristallin dont l’aspect est bien plus évocateur, ainsi que l’iris, avec des dépôts caractéristiques.
EN CAS D’ANGLE FERME
L’examen permet parfois d’expliquer le mécanisme : synéchies dans le cadre d’une iritis, néo-vaisseaux en cas de diabète ou d’occlusion veineuse. Ces cas de glaucomes secondaires dépassent le cadre de notre exposé qui se limite aux glaucomes primitifs.
Le glaucome pigmentaire et la PEC
Le glaucome pigmentaire touche typiquement un sujet jeune (entre 30 et 50 ans) d’origine caucasienne, volontiers myope et sa prévalence est accrue chez les hommes. (78 à 98 % des cas) Il survient à la suite d’un syndrome de dispersion pigmentaire dont la prévalence en Europe est de 2,5. Il est généralement asymptomatique mais il peut y avoir des crises de céphalées, de vision floue, de halos colorés en particuliers après un effort physique. Le glaucome pseudoexfoliatif (PEC) est également asymptomatique, c’est la cause de glaucome secondaire la plus fréquente. Elle concerne 60 à 70 millions de sujets dans le monde. L’âge est le facteur de risque le plus important. Il existe des facteurs génétiques (gênes LOXL1 et CACNA 1A) et environnementaux. La PEC serait responsable de plus de 50% des glaucome en Norvège. En France elle est plus fréquente en Bretagne. Chez les sujets présentant une PEC, le risque de développer une HTO est 6 fois plus fréquente que dans la population générale et celui de développer un glaucome multiplié par 10.
