La pression intra-oculaire
C’est le paramètre le plus important
La mesure de la pression intraoculaire
La pression intraoculaire (PIO) mesure la pression régnant à l’intérieur du globe oculaire, qui est assimilé à une sphère homogène dont on mesure la pression du liquide la remplissant, et qui est elle assimilée à la pression de l’humeur dans la chambre antérieure. La PIO est une mesure du rapport permanent entre la sécrétion de l’humeur aqueuse au niveau du corps ciliaire et de sa résorption au niveau du trabéculum. (cf mécanismes du glaucome). Elle varie normalement entre 10 mmHg et 20mmHg, avec une moyenne de 16 mmHg, mais nous verrons plus loin qu’une hypertonie oculaire supérieure à 20mmHg n’est pas synonyme de glaucome, et qu’inversement une PIO normale n’élimine pas un glaucome.
La tonométrie de Goldmann
Le patient reçoit un anesthésique local associé à de la fluorescéine. La fente de la lampe illumine l’extrémité du tonomètre en bleu afin de repérer les deux ménisques fluorescents créés par le contact sur l’oeil du tonomètre, et de les faire coïncider par une variation de la pression exercée par le tonomètre. C’est une méthode facile à mettre en oeuvre, reproductible et peu onéreuse. Elle a été supplantée depuis peu par la tonométrie à air.
Le principe repose sur la loi de Imbert-Fick qui stipule que la pression dans une sphère remplie d’un liquide et délimitée par une membrane infiniment fine est mesurée par la contre-pression qui aplatit exactement cette membrane. Ces conditions ne sont pas remplies en réalité, mais comme le volume d’humeur aqueuse déplacé par le tonomètre est faible et que la surface de contact est également faible, on calcule que la pression intraoculaire est égale au rapport force appliquée/aire de contact, mesurée en mm Hg.
Les approximations sont de deux ordres
1-l’épaisseur de la cornée n’est pas nulle et donc il faut en tenir compte, c’est le rôle de la pachymétrie cornéenne,
2- la biomécanique de la cornée n’est pas celle d’une membrane infiniment souple, c’est l’apport de la mesure de l’hystérèse cornéenne.
La pachymétrie cornéenne centrale
La pachymétrie centrale est la mesure de l’épaisseur de la cornée à son centre comme on peut la mesurer en OCT. C’est une méthode sans contact très fiable et précise. La valeur « normale » varie entre 480 μm et 600 μm, mais cette valeur moyenne peut être soumise à d’importantes variations interindividuelles.
La méthode contact : au moyen d’une sonde à ultrasons après anesthésie locale de la cornée, elle est beaucoup moins coûteuse, mais moins fiable. La pachymétrie ne varie pas tout au long de la vie, mais elle peut diminuer par un effet mécanique lorsque la pression est élevée pendant longtemps, ce qui conduit à une sous-estimation du chiffre dans certains cas de glaucomes graves évolués.
Il existe d’autres méthodes de mesure : (biomètre optique, topographie cornéenne …). Toutes ces méthodes concluent que, lorsque la pachymétrie est fine, inférieure à 520 μm, on sous-estime la mesure, et lorsque la cornée est épaisse, supérieure à 560 μm, on surestime le chiffre. Mais de combien ?
La fiabilité des mesures : Il existe des abaques donnant le facteur correctif à appliquer au chiffre de tonométrie mesurée, et il existe des tonomètres à air qui mesurent, avec une seule prise, successivement la pachymétrie (sans contact donc) puis la tension oculaire corrigée en tenant compte de la pachymétrie.
L'hystérésis cornéen
Quand on applique une force sur la cornée avec le tonomètre, la cornée va réagir à la déformation induite comme un système possédant une certaine élasticité et retourner à son état convexe initial, mais avec une certaine viscosité qui va différer cette réponse dans le temps et témoigne d’une certaine dissipation de l’énergie initiale. Cette réponse globale va caractériser les propriétés dites viscoélastiques de la cornée étudiée. L’importance de l’absorption de l’énergie mécanique transmise par le tonomètre va déterminer la valeur de l’hystérèse : plus elle est grande, plus le système est visqueux, moins elle est grande, plus le système est élastique. Autrement dit : à une hystérèse faible va correspondre une sous-estimation de la pression intraoculaire mesurée. C’est là le point fondamental dans le glaucome, une grande sous-estimation de la PIO peut conduire à une méconnaissance de la gravité du glaucome.
Cet appareil complexe va réaliser l’exploit d’effectuer deux mesures de pression d’aplanation consécutives lors de la déformation cornéenne induite par une pression d’air continue. Les aplanations (état plat de la cornée où la pression de l’air pulsé égale la pression intraoculaire) sont repérées par un faisceau infrarouge qui est alors réfléchi par la cornée aplatie. Plus la pression intraoculaire est élevée, plus la pression d’air nécessaire pour obtenir l’aplanation sera importante. Les deux mesures d’aplanation effectuées le sont lorsque la pression d’air augmente (P1), puis lorsque la pression d’air diminue et que la cornée revient à son état initial (P2). L’hystérésis est alors la différence des deux valeurs CH = P1-P2. Ici, cette valeur est de 11,9, c’est à dire normale. On estime que, la valeur d’aplanation simple P1 étant de IOPg = 13,4, la valeur réelle à l’ORA est peu différente IOPcc = 12,6.
Dans cet autre exemple, l’hystérèse est au contraire basse, CH = 6,2 mmHg, la première pression P1 = IOPg de 24,2 mmHg est sous-estimée de 4 mmHg, la valeur réelle « corneal compensated » étant de IOPcc = 28 mmHg.
La tonométrie à air pulsé
Les mesures sont le plus souvent réalisées à l’heure actuelle par une mesure sans contact, à l’aide d’un jet d’air pulsé projeté sur la cornée. Le tono-pachymètre à air pulsé tient compte de la pachymètrie cornéenne, qui est mesurée simultanément dans le même temps opératoire. La valeur de PIO affichée est donc une mesure plus juste que la méthode contact. De plus, elle ne nécessite pas l’instillation d’un collyre anesthésique.
Comme le tonomètre de Goldmann, il va déformer la cornée en exerçant sur elle une contrainte mécanique, qui est cette fois un jet d’air pulsé. Une partie de l’air sera réfléchie, dont la pression sera mesurée par un microcapteur coaxial. L’aplanation reste le principe de base, mais les déformations de la cornée sont différentes suivant que l’on s’adresse à un sujet normal, un sujet glaucomateux à pression modérément élevée, ou à pression très élevée. La majorité des auteurs concluent donc que le critère de fiabilité dans le suivi d’un patient glaucomateux sera mauvais s’il s’agit du seul paramètre mesuré.
Commentaires sur la pression oculaire
Les tonomètres à air ont tendance à surestimer les fortes PIO et à sous-estimer les faibles PIO. La mesure de la PIO devra être confirmée au tonomètre à aplanation de Goldmann qui reste la technique de référence, en considérant la moyenne de trois mesures successives. Il faut prendre en compte les causes d’erreur indiquant une PIO plus forte qu’en réalité (col de chemise trop serrée, film lacrymal en excès, blépharospasme, appui trop important sur la paupière supérieure). La mesure systématique de la pachymétrie permet une meilleure interprétation de la mesure de la PIO sur des cornées normales. Le tonomètre de Goldmann n’est pas fiable en cas de cornée pathologique (kératocône, œdème de cornée) ou opérée ( greffe de cornée, chirurgie réfractive ou en post opératoire d’une chirurgie de la cataracte) Après chirurgie réfractive la mesure de la PIO au tonomètre de Goldman est sous-estimée et n’est plus corrélée à l’épaisseur de la cornée. Après chirurgie réfractive la PIO doit être mesurée au tonomètre de Pascal qui est moins dépendant de l’épaisseur centrale de la cornée et du film lacrymal. L’ORA prend en compte les propriétés biomécaniques de la cornée. Dans les glaucomes à pression normale la PIO est mieux estimée à l’ORA qu’à l’aplanation. Une valeur basse de l’hystérésis a également une valeur de mauvais pronostic. La lentille Sensimed Triggerfish permet de détecter des variations nycthémérales de la PIO sans toutefois les mesurer en mm Hg. Cette lentille en silicone de grand diamètre possède un capteur qui mesure les variations de pression à la jonction cornéo-sclérale. Les fluctuations sont plus amples et plus fréquentes chez les glaucomateux avec une inversion de cycle. Ce monotoring de la PIO permet d’expliquer une évolution défavorable alors que la PIO mesurée aux consultations semble toujours satisfaisante. En conclusion pour confirmer la réalité d’une HTO la mesure sera confirmée au tonomètre à aplanation de Goldmann, en tenant compte de la pachymétrie et il faudra apprécier les fluctuations de celle-ci par une courbe nycthémérale. Pour confirmer l’absence de PIO élevée il sera nécessaire de vérifier la PIO au tonomètre de Pascal en cas d’antécédent de chirurgie réfractive ou à l’ORA si on suspecte un glaucome à pression normale.
