Le glaucome aigu
Le plus souvent une forme larvée
C'est une urgence thérapeutique
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle a été rebaptisé crise aigüe de fermeture de l’angle puisqu’il n’y a pas de neuropathie optique glaucomateuse préalablement à la crise. Dans sa forme complète, l’augmentation brutale de la tension oculaire à cause d’un angle complètement fermé menace à brève échéance la fonction visuelle. Chaque minute compte dans la prise en charge thérapeutique, et les formes vues tard peuvent conduire à un état irréversible avec des séquelles graves malgré le traitement chirurgical très souvent nécessaire. Heureusement, la plupart des formes observées sont incomplètes et de bien meilleur pronostic.
Le tableau anatomique
C'est celui d'un angle irido-cornéen fermé
Le terrain est celui d’un angle irido-cornéen très étroit et souvent le cristallin est volumineux. Le primum movens est la constitution d’un bloc pupillaire : à l’occasion d’une semi-mydriase, déclenchée par divers facteurs (médicamenteux, stress, …), l’iris se plaque sur la face antérieure du cristallin et empêche l’humeur aqueuse de passer devant l’iris dans la chambre antérieure. Le flux d’humeur aqueuse s’accumule derrière l’iris car il ne peut plus être résorbé à travers le trabéculum qui est inaccessible. L’angle irido-cornéen se ferme complètement, d’autant plus que le cristallin est gros. La chambre antérieure est plate, virtuelle et la tension oculaire grimpe en flèche, menaçant très rapidement le fonctionnement du nerf optique.
Les symptômes et le diagnostic
Les signes fonctionnels sont très évocateurs
Douleurs oculaires violentes, baisse importante d’acuité visuelle, hyperémie caractéristique en cercle périkératique, semi-mydriase aréflexive. La mesure de la tension oculaire est très élevée, la cornée est souvent très œdémateuse et peut rendre difficile la gonioscopie qui confirme le diagnostic. Le traitement est une urgence : hypotonisants en collyres et par voie générale, myotiques pour essayer d’approfondir la chambre antérieure, et dès que possible l’iridotomie au laser YAG est pratiquée si l’état de la cornée le permet, sinon une iridectomie chirurgicale sera nécessaire, associée parfois à une phakoexérèse s’il existe un gros cristallin .
Les formées larvées
Les formes incomplètes de fermeture d'angle
Ce sont les formes les plus fréquentes depuis que le dépistage est pratiqué efficacement et que l’iridotomie préventive au laser est réalisée. L’OCT de segment antérieur, et plus encore l’UBM avec l’examen dynamique de l’angle, ont permis de stigmatiser un angle susceptible de se fermer complètement. La fermeture de l’angle en mydriase est une modalité fréquemment rencontrée dans ces terrains à risque de glaucome aigu.
La symptomatologie de la fermeture d'angle a changé
La symptomatologie actuelle des fermetures d’angle se résument le plus souvent à des céphalées et/ou douleurs oculaires récidivantes, notamment nocturnes, spontanément résolutives , mais qui peuvent altérer le champ visuel à long terme. Cette symptomatologie a changé car :
1-les moyens modernes d’évaluation de l’anatomie de l’angle irido-cornéen ont permis de porter beaucoup plus souvent l’indication de l’iridotomie de manière préventive. En particulier, le bilan d’un glaucome comprend ces examens, notamment quand l’équilibration tensionnelle est difficile dans la surveillance de l’évolution, ou encore quand le glaucome évolue alors que la pression cible est atteinte et que l’angle est ouvert en gonioscopie; la recherche d’une apposition trabéculaire en scotopique doit être faite à l’UBM.
2- la généralisation des techniques modernes de phako-exérèse pont permis de réaliser beaucoup plus facilement la chirurgie de la cataracte et l’évolution vers un gros cristallin hyper-mûr générateur de fermeture de l’angle ne se voit guère plus.
Le traitement de la crise aigue de fermeture d'angle
Les options chirurgicales sont nombreuses et dépendent de multiples paramètres qui sont: la réponse pressionnelle au traitement médical, la clarté de la cornée, l’état du cristallin et l’étendues des SAP en gonioscopie dynamique. On peut donc proposer la ponction de la chambre antérieure, l’iridotomie au laser, l’iridotomie ou l’iridectomie chirurgicale, l’extraction du cristallin et une chirurgie combinée cataracte-glaucome.
-la ponction de chambre antérieure permet de décomprimer le globe oculaire. Elle peut être réalisée à la lampe à fente. Elle permet d’abaisser la PIO et d’éclaircir la cornée.
-l’iridotomie au laser est efficace mais la PIO remonte en moyenne en deux ans et le suivi doit permettre de proposer une chirurgie du cristallin avant que ne se constituent des SAP ou une neuropathie optique.
-l’iridotomie ou l’iridectomie chirurgicale est réalisée si l’iridotomie au laser n’est pas réalisable. Mais s’il existe des SAP étendues elle ne permettra pas de régler le problème de la tension oculaire sauf si les SAP récentes sont levées par une lyse des SAP avec un produit visqueux qui doit être enlevé en totalité en fin d’intervention.
-la trabeculectomie est proposée en cas de PIO non contrôlée et de SAP étendues. En raison des synéchies antérieures périphériques la dissection du volet scléral doit aller suffisamment en avant pour aller en avant des synéchies, sinon l’humeur aqueuse risque de passer en arrière et de pousser le bloc cristallin en avant ce qui constitue le glaucome malin. La filtration doit être ajustée sur table par des sutures ajustables ou par un nombre suffisant de points qui seront sectionnés au laser en fonction de la filtration post opératoire. Il est important de débuter le traitement par atropine sur table pour prévenir le glaucome malin.
-l’extraction du cristallin est parfois proposée de première intention ou en semi-urgence. Cette chirurgie et difficile et dangereuse en raison des souffrances de l’endothélium et du sphincter irien et en raison des particularités anatomiques (petit œil, gros cristallin, contexte et état général du patient). L’intervention doit être faite à l’aide d’une anesthésie topique ou avec une sous-ténonienne ou une anesthésie générale. L’anesthésie péri ou rétrobulbiare étant proscrite.
-la chirurgie combinée cataracte-glaucome qui sera proposée en cas de neuropathie optique associée et / ou de SAP étendues témoin d’une forme chronique préalable à la crise aigüe nécessitant une pression cible basse.
La prévention du glaucome aigu
Devant toute anomalie flagrante de l’angle irido-cornéen ou/et du cristallin dans son volume ou ses rapports avec le corps ciliaire, même en dehors de toute symptomatologie, un traitement préventif adapté est nécessaire, qui sera souvent l’iridotomie ou l’iridoplastie au laser, voire la phakoexérèse en cas cataracte intumescente. Le but du traitement de l’angle étroit susceptible de fermeture est de prévenir la fermeture de l’angle (soit aigüe soit chronique avec l’apparition de synéchies angulaires étendues) en levant le bloc pupillaire. L’indication est impérative en cas d’antécédent personnel controlatéral de crise aigüe de fermeture de l’angle, de signes cliniques de crises de fermeture incomplète de l’angle (glaucoma flecken, pigments en motte dans l’angle) ou d’angle iridocornéen étroit inférieur à 10° sur plus de 180°. Cependant statistiquement avec une telle configuration de l’angle seul un patient sur 10 développera une crise aigüe et un sur 5 un GCFA. D’où une décision faite au cas par cas.
