Les interventions filtrantes
Les données historiques
Elles ont longtemps été la référence
Les interventions dites « filtrantes » dans le glaucome visent à faire baisser la pression oculaire en établissant une évacuation artificielle de l’humeur aqueuse, soit en élargissant les voies naturelles (trabéculum et canal de Schlemm), soit en créant une voie nouvelle de filtration vers l’extérieur de l’œil. Ce sont alors des techniques qui réalisent une mise en communication de la chambre antérieure avec les espaces sous conjonctivo-ténoniens après dissection d’un volet scléral.
La trabéculectomie
C’est une intervention qui a été mise au point dans les années 70, à la suite d’autres interventions filtrantes plus rudimentaires. Elle est resté longtemps la seule intervention en vigueur, jusqu’à ce que le développement de la sclérectomie puis des shunts prennent le relai.
La slérectomie profonde
La trabéculectomie et la sclérectomie profonde sont des techniques qui réalisent toutes deux une mise en communication de la chambre antérieure avec les espaces sous conjonctivo-ténoniens après dissection d’un volet scléral. Mais alors que la première réalise cette communication de manière directe après résection d’une portion de sclère et du trabéculum dans toute son épaisseur, la deuxième laisse en place la fraction la plus interne du trabéculum, ce qui permet d’éviter une hypotonie brutale et importante avec son lot de complications en post-opératoire.
Anatomie normale de l’angle
1 – Cornée (membrane de Descemet)
2- Trabéculum antérieur
3 – Trabéculum postérieur
4 – Canal de Schlemm
L’humeur aqueuse diffuse depuis la chambre antérieure, à travers le filtre du trabéculum, dans le canal de Schlemm qui est le principal émonctoire de l’oeil.
Après trabéculectomie par voie externe
La résection sclérale a emporté le trabéculum postérieur, et l’humeur aqueuse diffuse librement, sans aucun filtre, de la chambre antérieure dans l’espace sous conjonctivo-ténonien. La chambre antérieure demeure ouverte sous le volet scléral, il n’y a pas de cicatrisation à long terme.
Après sclérectomie profonde non perforante
Il a été réalisé une exérèse du mur interne du canal de Schlemm et de la partie attenante du trabéculum, mais la chambre antérieure n’a pas été ouverte. L’humeur aqueuse diffuse toujours, sous le volet scléral, à travers une fine membrane trabéculaire résiduelle, donc avec une résistance moindre.
Quelle est la place des filtrantes ?
La chirurgie du glaucome est généralement proposée lorsque la pression intraoculaire n’est plus maîtrisée, ni avec un traitement médical, ni avec un laser. Dans le monde et aux USA, la trabéculectomie et la chirurgie avec des tubes (gros shunts) représentent les interventions anti-glaucomateuses les plus pratiquées. Une étude prospective de grande envergure aux USA a permis de démontrer que ces deux types d’interventions permettent d’obtenir à peu près les mêmes résultats, mais que la trabéculectomie est accompagnée de complications moins graves. Dans le monde, la trabéculectomie reste donc le “Gold Standard” de la chirurgie du glaucome. Cependant, la trabéculectomie, si elle est efficace, possède des effets secondaires parfois graves en post-opératoire immédiat (liée à l’hypotonie post-opératoire) ou à plus long terme (infection de la bulle de filtration ou encore remontée pressionnelle). La trabéculectomie s’est beaucoup améliorée mais ne peut cependant toujours pas être proposée au stade précoce de la maladie. En France la sclérectomie profonde s’est beaucoup développée car cette chirurgie filtrante s’affranchit des complications liées à l’hypotonie. En revanche, les résultats sur le long terme sont moins bons que ceux de la trabéculectomie et cette technique opératoire n’est possible qu’en cas d’angle irido-cornéen largement ouvert. En raison de la diminution de la filtration avec le temps, des interventions dites de « needling » se sont beaucoup développées. Elles consistent, au moyen d’une aiguille (needle en anglais) à disséquer la fibrose sous conjonctivale qui limite la filtration au sein de la bulle de filtration.
Les chirurgies mini-invasives ont pour ambition d’être de réalisation facile, rapide et de supprimer les risques post-opératoires et de ce fait de permettre de proposer une chirurgie à un stade précoce.
