Le traitement des glaucomes
Les différentes options médico-chirurgicales
Leur but est la baisse de la pression intra-oculaire
Nous avons vu dans la pathogénie que le glaucome peut exister et continuer à progresser même si la tension oculaire n’est pas très élevée. Mais seule la réduction de celle-ci a prouvé son efficacité dans le ralentissement de l’évolution du glaucome. Les moyens thérapeutiques, qui doivent être mis en oeuvre très tôt dans l’évolution, ont grandement bénéficié des progrès de la pharmacologie, des lasers et des techniques chirurgicales qui s’améliorent constamment.
Ils reposent sur les collyres qui sont nombreux et sur les lasers qui ont pris un grand essor et peuvent constituer un traitement préventif.
Le développement spectaculaire de la microchirurgie oculaire a révolutionné les techniques actuelles.
Stratégie thérapeutique
Les trois options du traitement, médicaments (collyres), laser, ou chirurgie, peuvent être déclinées à chaque période de l’évolution d’un glaucome. Il serait faux de penser qu’à un type donné de glaucome, on va appliquer une recette éternelle valable pour tous les individus. L’anatomie de l’œil, spécialement l’angle irido-cornéen, l’importance de l’hypertonie oculaire, le résultat des investigations structurelles et fonctionnelles du nerf optique et de la rétine, concourent à le classer dans une catégorie ou une autre, qui ont leur propre traitement, mais un glaucome évolue sans cesse et nécessite que soient compris les principes du traitement pour l’adapter au mieux dans le temps.
Evaluation de la pression cible
L’objectif du traitement du glaucome consiste à atteindre une PIO suffisamment basse permettant de prévenir l’apparition ou l’aggravation des déficits glaucomateux (structurels et fonctionnels). Cette PIO est appelée PIO cible. Il n’y a pas de méthode permettant de calculer avec précision la PIO cible mais elle doit être appréciée. Celle-ci doit être d’autant plus basse que le glaucome est évolué, que l’espérance de vie du patient est longue, que la PIO avant traitement est basse et que le sujet possède un ou plusieurs facteurs de risque. Le traitement de première intention est très souvent un traitement médical par collyres. Dans 80% des cas, en occident, un glaucome pris en charge à vie avec un seul collyre aura une évolution favorable sans avoir recours à un traitement par Laser ou à une intervention chirurgicale. La question est de savoir comment traiter pour maintenir au maximum la qualité de vie du patient. La perte moyenne du MD est estimée de 0,5 à 0,8 dB/année mais il existe une grande variabilité du taux de progression. La progression dépend du type de glaucome. La perte est en moyenne est de 0,36 dB pour le glaucome à PIO normale, de 1,31 dB pour le glaucome à PIO élevée (> à 21 mm Hg) et une perte de 3,13 dB pour le glaucome pseudo-exfoliatif. L’âge influence également la progression avec une perte de 0,6 dB/an pour les sujets de moins de 65 ans, au-delà la perte est multipliée par deux. La perte d’un glaucome bien traité est de 0,6 dB/ an est environ dix fois supérieur à la perte physiologique liée à l’âge (0,07 dB/ an). Selon l’âge et le déficit initial du MD on peut évaluer si le patient est à risque de perdre la vision et il faut tout faire pour obtenir une PIO cible très basse, ou au contraire si le patient est dans une autre zone moins à risque où il y aura un maintien suffisant de la fonction visuelle pour assurer sa qualité de vie sur le long terme.
Que faire devant une hypertonie oculaire isolée
Une HTO isolée est caractérisée par une PIO authentiquement supérieure à 21 mm Hg si :
-L’angle irido-cornéen est ouvert avec un examen du segment antérieur normal (sans syndrome de dispersion pigmentaire, sans pseudo exfoliation capsulaire, sans séquelle d’uvéite ou de traumatisme). La gonioscopie est faite tous les deux ans en raison de l’augmentation progressive du volume du cristallin qui va retentir sur l’angle irido-cornéen.
-En l’absence d’altération structurale de la tête du nerf optique (TNO) et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) et sans hémorragie papillaire détectée sur les rétinographies au cours du suivi qui signe la conversion de l’HTO vers le glaucome,
-Sans atteinte fonctionnelle au champ visuel statique blanc-blanc. Au moindre doute un champ visuel dans les 10° centraux sera effectué. Enfin un examen en périmétrie automatisée bleue jaune (pour les sujets jeunes avec un cristallin clair) ou encore mieux un examen par périmétrie FDT Matrix, qui permettent de dépister une atteinte fonctionnelle plus précoce qu’au champ visuel blanc-blanc.
L’évaluation des facteurs de risque de conversion passe par un interrogatoire essentiel qui recherche :
-des antécédents familiaux de glaucome.
-l’âge
-sujet mélanoderme
-une cornée mince et/ ou une hystérésie basse ;
-des antécédents oculaires (chirurgie réfractive, de la cataracte) ou toutes causes responsables d’HTO secondaire (myopie forte, dispersion pigmentaire, pseudo exfoliation capsulaire, traumatisme, uvéite, corticothérapie etc.)
-une grande papille avec une excavation verticale supérieure à 0,7. Une asymétrie des excavations doit également attirer l’attention.
-une hémorragie papillaire doit être considérée comme un signe de conversion vers le glaucome (risque multiplié par 6).
– les antécédents généraux cardiovasculaires, l’apnée du sommeil qui influencent la vascularisation de la tête du nerf optique et contribuent à la conversion de l’HTO en glaucome.
-l’élévation du PSD au champ visuel
-Le risque de conversion augmente de façon exponentielle avec la valeur de la PIO. A cinq ans il est évalué à 3% entre 21 et 24 mm Hg, à 10% entre 25 et 30 mm Hg et à 40% au-delà de 30 mm Hg. Grâce à l’OHTS (Ocular Hypertention Study) il a été développé un outil d’évaluation, le Scoring Tool For Assessing Risk ( STAR). Ce calculateur estime la probabilité de progression à 5 ans. Au delà de 13% à 5 ans un traitement est systématique. Cependant cette étude a été faite sur une population bien définie et n’est pas extrapolable à tout le monde (voir lien ci-dessous).
Instaurer ou non un traitement. Les arguments contre la mise en route d’un traitement sont le faible risque statistique de conversion et la lenteur de la dégradation permettant d’attendre et les contraintes liées au traitement. Mais un risque à 5 ans de 10% de développer un glaucome n’est pas négligeable. Il est difficile de connaître l’amplitude des fluctuations de la PIO et comme le traitement prophylactique est efficace, un traitement sera d’autant plus facilement proposé que le sujet est jeune, que la PIO est importante et que s’additionnent les facteurs de risques suscités. Dans tous les cas une monothérapie non conservée est proposée, une bithérapie ne peut être proposée d’emblée qu’en cas de forte hypertonie. Un laser SLT peut être proposé de première intention en cas d’intolérance aux collyres. Enfin une chirurgie combinée « cataracte et MIGS « peut se concevoir en cas de cataracte au stade chirurgical. La surveillance régulière est au départ tous les six mois puis tous les ans. Le bilan clinique est complété par un CV des 24° centraux et également un 10°, un OCT et une rétinographie ( le risque de conversion est multiplié par 6 si il apparaît une hémorragie papillaire).
